Miraglia: “Il futuro della sanità sta nell’integrazione tra pubblico e privato”

* Lorenzo Miraglia

 

Buon giorno a tutti, grazie per l’invito all’on. Simeone.

Un piccolo excursus, io sono d’accordo in parte, anzi quasi nella totalità, con il dott. Casati, perché io rappresento innanzitutto la sanità pubblica in realtà, perché non tutti sanno che la sanità privata, ossia le prestazioni private in Italia rappresentano il 2 per cento, il 3 per cento al massimo, noi siamo per il 98 per cento posti letto accreditati con le varie Regioni, quindi rappresentiamo sanità pubblica, difendiamo sanità pubblica insieme agli operatori privati.

Il mio gruppo in principal modo lavora tanto in questa zona, a Latina e a Pomezia e devo dire, da quello che mi ricordo, anche sul discorso della cronicità noi abbiamo una struttura molto grande dove poi abbiamo aperto una RSA, abbiamo messo cinque, sei anni forse per accreditarla, siamo partiti avendo tariffe private, quindi molto più basse, dando un servizio invece da RSA, che quindi ha un carico assistenziale che è doppio o triplo. Chiaramente perché questo? Perché si era scoperto che poi in realtà nella Regione non c’era un vero e proprio budget di RSA, quindi devo dire che molte cose sono cambiate. Però io capisco che la politica voglia dare risposte immediate, perché il cittadino oggi vuole risposte immediate, ci sta internet, ci sta la fruibilità del servizio molto veloce, spesso ci sta anche una comunicazione che purtroppo non è verificata in tutte le sue fattispecie, ma la sanità è un servizio complesso, i risultati che vediamo oggi spesso sono delle azioni fatte cinque, sei anni fa, anche oggi, anche nella politica se si vedono dei risultati oggi sono azioni fatte nel passato, è impossibile che un’azione fatta in questi giorni possa avere una reazione in pochissimo tempo.

Chiaramente per inquadrare la situazione credo che noi dobbiamo capire in che contesto viviamo, io ho la fortuna di rappresentare un’associazione che, in forma anticiclica alle chiusure dei posti letto, perché noi dobbiamo ricordarci che la scelta è di chiudere posti letto in Italia, l’Italia ha meno della metà dei posti letto della Germania, questo deve essere un dato chiaro a tutti, però la scelta dell’Italia qual è? Che qualsiasi persona varca questo territorio può essere curata, è uno dei pochi stati al mondo, questo deve essere chiaro a tutti, perché se non entriamo in questo contesto quello che ci diciamo oggi può essere fuorviante. Quindi bisogna entrare un attimo nella situazione che viviamo, purtroppo dobbiamo andare al passato, cioè in tutto il mondo principalmente ci stanno due servizi sanitari regionali, ci sta un sistema di matrice Beveridge, ci sta un sistema di matrice Bismarck, noi abbiamo scelto, e devo dire che dal passato, e sono d’accordo anche con il dott. Casati che a volte noi italiani siamo veramente bravi a parlar male di noi stessi e ci dimentichiamo invece di quello che facciamo, io ho l’opportunità di girare il mondo e vedere ospedali, adesso porterò i miei ragazzi, dico “i miei ragazzi” perché li rappresento, diciamo, dal Veneto alla Sicilia, li porterò a New York, lo scorso anno siamo stati in Svezia, abbiamo visitato il Karolinska hospital, uno dei cinque ospedali forse, dicono, migliori – poi bisogna capire da quale punto di vista si guarda un ospedale, dalla ricerca, dalle prestazioni, bisogna capire anche questo – tra i migliori al mondo, siamo stati in Corea del sud, il fatidico Samsung hospital, credo che noi stiamo venti anni avanti al Samsung hospital, e l’ho visto con i miei occhi, solo che loro comunicano altre cose rispetto a noi. Siamo stati in Giappone, in Nuova Zelanda, Belgio, Germania, in tutto il mondo, e vi assicuro che, al di fuori del funzionamento, la capacità produttiva e di prestazioni che ha l’Italia non esiste al mondo, non esiste al mondo! Se voi pensate che noi abbiamo chiaramente il finanziamento in base alla percentuale del Pil, bisogna capire che giochi si fanno, perché si può dire che l’Italia sta nella media europea, però poi bisogna capire che ci stanno tante “Europe”, nel senso che noi io credo possiamo essere paragonabili a Germania, Francia, un tempo l’Inghilterra, non all’Ungheria, non all’Estonia, se ci paragoniamo a quei paesi noi siamo non sottofinanziati, è un eufemismo dire “sottofinanziati”, noi quest’anno raggiungeremo mi sembra il 6,3 per cento del Pil, in valore nominale siamo intorno sempre ai 120 miliardi di euro, la Francia, non vorrei sbagliarmi, sta intorno ai 230, 240 miliardi di euro, ma il servizio ospedaliero rappresenta circa il 50 per cento del fondo, noi curiamo e facciamo oltre 12 milioni di prestazioni chirurgiche, per non parlare di tutto il resto, soltanto con 60 miliardi di euro. Poi chiaramente dal passato va fatta una scelta, e quindi qui non vorrei essere soprattutto nei panni, diciamo, degli amministratori regionali, perché con la riforma del Titolo V si è deciso, per ridurre i costi, di gettare il problema sulle varie Regioni, e quindi ci stanno Regioni virtuose, Regioni non virtuose, ma chiaramente chi non è stato virtuoso dal passato, e nel Lazio si è detto che non era virtuoso, poi si è fatta una scelta non di taglio, perché il taglio può essere molto funzionale, di taglio lineare, quindi “taglio tutto”, “taglio anche chi è bravo”, non vuol dire “taglio chi non è bravo e sposto dei servizi”! Da quello come si esce? È molto difficile, bisogna aspettare che si rientri nei conti, bisogna aspettare che si rientri dallo stato di rientro, dopodiché si può fare qualcosa.

Questa chiaramente io credo che sia una visione però molto, permettetemi, un po’ con i paraocchi, perché poi la sanità che cos’è? La sanità è la base di uno stato, la sanità che cosa permette? Permette di generare Pil, perché la sanità ha ancora il primo fattore più nevralgico nel ciclo produttivo, il capitale umano. Nella sanità oggi purtroppo, non è una cosa italiana, cioè noi stiamo qui adesso in Provincia di Latina pensando ai nostri problemi locali, ma vi assicuro che in Germania è la stessa cosa, in Svezia è identica, in tutto il mondo è così, l’unica differenza è che noi abbiamo un carico di debito pubblico che non ci consente di spendere oltre. Però, se voi andate a vedere il contesto, la sanità, e noi come AIOP Giovani l’altr’anno abbiamo fatto il primo progetto di ricerca all’Università Luiss, quest’anno con la Cattolica siamo mettendo a comparazione, anche con il cappello dell’Istituto superiore della sanità, perché vorremmo un attimo andare oltre questa, diciamo, guerra sintetica che c’è tra privato e pubblico spesso, perché è una forma veramente, reputo, idiota di gestire la sanità, anche se poi reale, perché purtroppo questo accade.

Abbiamo messo a paragone i trend futuri di questi Paesi nel fare la sanità, quest’anno parleremo di come questi paesi vogliono e pensano il funding, quindi la generazione di risorse e la spesa di risorse sul futuro, e poi vorremmo proporre, sempre insieme all’Università Cattolica, una sorta di piccolo modello del servizio sanitario nazionale del futuro che abbia una matrice internazionale, perché poi l’Italia non ha più confini, chiaro, se noi parliamo di criticità, parliamo di pronto soccorso, la sanità è locale, ma se parliamo anche di ricovero e… non ci sta più confine volendo, chiaramente poi spesso le Regioni lo pongono, perché poi noi possiamo pure parlare ma spesso tra una Regione e l’altra si fanno dei decreti nei quali non si può andare tra una Regione e l’altra a prendersi delle cure, quindi contro la costituzione della libertà delle cure, noi parliamo anche di questo, perché noi capiamo che quando ci sta una migrazione tra Regioni, ci stanno dei giochi di principi contabili e quindi a volte si fanno delle scelte solo ed unicamente per principi contabili, perché diciamo che quella spesa non è vero che se io vado a Napoli il Lazio risparmia, non è assolutamente vero, perché poi la Regione Campania mi chiede dei soldi, soltanto che poi ci sta sempre una, diciamo, differenza da quando esce poi questa prestazione, quindi si recupera del tempo tra Asl e Asl, ma ci sta sempre un trasferimento di fondi.

Al di fuori di questo io credo che noi come AIOP stiamo provando, cerchiamo di, diciamo, buttare un seme, chiaramente questo seme prima che diventi un frutto passano anni, ma se non lo facciamo noi giovani non ci sta più futuro. E quindi per me la sanità si deve basare su un altro principio, sempre che tenga presente il conto economico, diciamo uso un termine…, che si chiama…, ossia basarsi non solo sul conto economico ma sul valore della sanità, e quindi valorizzare tutti i componenti del ciclo produttivo della sanità, dalle professioni ai dipendenti, al capitale investito e alla tipologia di struttura, e tutto questo con una matrice di ricerca

Voi mi insegnate che se un euro è ben speso in sanità il mio ritorno è di tre euro, la ricerca in sanità porta avanti applicazioni a livello commerciale, porta avanti applicazioni a livello civile, non è di tanto indietro alla ricerca militare, questo noi dobbiamo vedere. Però oggi è molto più semplice stare imbrigliati in costi e ricavi.

E poi, per parlare di integrazione, chiaramente se noi vogliamo integrare privato e pubblico, il che non vuol dire la prestazione privata nel gergo anche… con l’assicurazione! Quella è un’altra storia, quella è una scelta, come se io – brutalizzo, perdonatemi – voglio comprare una scarpa più bella, vado al ne4gozio e me la compro! Noi parliamo di integrazione tra privato e pubblico quando il servizio è sempre pubblico, cambiano gli erogatori. Chiaramente per poter fare questo, e adesso parlo più che altro di prestazioni chirurgiche, prestazioni ospedaliere, anche se poi, e proprio nel mio gruppo, spesso me ne occupo anche io, stiamo applicando tutti i protocolli chirurgici per far stare sempre meno un paziente in ospedale, perché, è risaputo, più si sta in ospedale e più, diciamo, il recupero psicologico è lento, e più si va a rischio infezioni a volte anche mortali. L’infezione ospedaliera si può contingentare, non si può eludere, ma non lo dice l’Italia, lo dicono tutti gli scienziati del mondo. Quindi bisogna stare solt6anto in quei momenti critici e cercare di dare, attraverso i protocolli, penso all’ERAS, penso al Fall Strack in ortopedia, delle possibilità per uscire subito dall’ospedale. Però, per fare questo, per integrarci, be’ le regole devono essere le stesse regole.

Io chiaramente parlo dal punto di vista privato-accreditato, quindi della gestione dell’imprenditore della sanità, il privato accreditato è stato utilizzato, ma per deformazione dello spirito imprenditoriale, per efficientare il sistema, se noi pensiamo che, fatte 100 le prestazioni del servizio sanitario nazionale, circa 25 sono prestazioni erogate all’interno delle strutture private accreditate, ma in realtà producono l’effetto, scusatemi, inverto, fatto 100 il costo delle prestazioni in Italia, il costo allocato poi al privato, quindi perché noi abbiamo il budget, è di circa 25, noi produciamo un effetto del 35 per cento delle prestazioni, questo chiederete perché? E’ molto semplice, perché il privato accreditato ha un budget, poi chiaramente, voi sapete meglio di noi, il budget, almeno nelle mie strutture, parlo delle mie, noi andiamo dal Veneto, bene o male, fino alla Sicilia e stiamo anche all’estero, se io arrivo al budget, levato il fatto che chiaramente stiamo in Italia, si va in ferie ad agosto, quindi generalmente nelle nostre strutture ad agosto rimangono soltanto i pronto soccorso, perché, udite, udite, nel senso che fino a un po’ di tempo fa si pensava che il privato non fa il pronto soccorso, no, noi lo facciamo, il mio gruppo fa quasi 80-90.000 accessi di pronto soccorso in Italia, poi, è chiaro, non può fare tutto. Però questo succede, attraverso anche la gestione delle funzioni riusciamo ad avere un equilibrio economico. E’ chiaro, non abbiamo gli accessi del Goretti, sarebbe impensabile, sarebbe ingestibile per le dimensioni delle nostre strutture, però, al di fuori di questo, noi dobbiamo anche riflettere che quindi gli ospedali in quanto tali, e quindi l’ospedale privato accreditato, avendo un budget, non è che può dire al cittadino, al di fuori, come ho detto, della programmazione di agosto, di avere soltanto quegli operatori di servizio al pronto soccorso, non è che poi possiamo dire al cittadino: “Guarda, ho chiuso, ho finito le scarpe, ho finito le magliette, torna al prossimo stock! Noi chiaramente rimaniamo aperti, chiaramente si fa la razionalizzazione dei servizi, quindi spesso ci stanno gli extra budget, ma chiaramente non possiamo non far fruire di servizi il cittadino.

Quindi tutto questo porta ad un’efficienza delle prestazioni, voi vi chiederete: “Come si fa a fare questo?”, è molto complicato, spesso capisco la politica che dice: “Beh, qui si parla di persone, non di numeri”, siamo d’accordissimo, ma chi gestisce la sanità poi deve applicare delle prestazioni a delle persone, ma quelle persone sono non dico dei numeri, perché non voglio svilire questo, ma se io non gestisco la sanità in forma asettica, se io non capisco che devo applicare anche dei cicli industriali all’interno degli ospedali, noi in molti nostri ospedali applichiamo il metodo Toyota per la razionalizzazione dei magazzini, e quindi anche per creare tutti i kit delle griglie operatorie per avere un pronto intervento molto più veloce, se non si fanno tutte queste azioni…, oggi è possibile farlo, oggi la tecnologia è andata avanti, è possibile farlo. Quindi tutto questo è potrebbe anche essere fatto nel pubblico, a volte ci si riesce, poi mi immedesimo, penso a un direttore di un’Asl, immagino un direttore generale di un ospedale pubblico, che non è un amministratore delegato, non ha piene deleghe, però oggi c’è anche la difficoltà di questi signori a firmare delle carte, perché oggi finalmente, oggi parlando, io vengo da un convegno “Motore sanità” dove purtroppo ero un po’ nella tana del lupo, mettiamola così, ero l’unico privato all’interno di tutti i direttori generali, assessori di sanità pubblica, e ho sentito anche delle cose un po’ particolari, tipo che la competizione aumenta i prezzi e i costi, questo va detto, quindi un po’ mi cadevano le braccia ma si dice anche questa roba, capisco con loro che realmente apporre la firma…, poi c’è sempre qualcuno che sta lì con la pistola pronto a fare un atto amministrativo, un atto giudiziario, perché stiamo parlando di questo. Quindi anche la sanità di difesa che deriva da tutte queste azioni sono dei costi. Noi abbiamo, io capisco poi il Tribunale del malato affronterà meglio altre situazioni, al di fuori delle verità, di quello che succede, a noi spesso ci vengono fatte delle cause su delle prestazioni fatte nove anni prima, prima dell’entrata in prescrizione. Cioè voi capite che la sanità, dico tutto questo non per tediarvi, perdonatevi se poi divario, ma l’argomento è talmente vasto che purtroppo mi verrebbe da parlare ore e ore, voi capite che la sanità è complessissima, nel senso che nella sanità, anche se non ho flessibilità nel lavoro, se non ho una giustizia chiara, se non ho regole di capitale chiaro, perché poi si parla che in Italia non ci sono i capitali, sì ma andiamo a vedere in che paese viviamo anche spesso, se voi mi riuscite a dire un paese economicamente evoluto che fa leggi fiscali retroattive, io vi sfido a trovarlo. Quindi, ecco, per parlare di sanità dobbiamo parlare di tutto il sistema, dobbiamo anche parlare spesso dei servizi negli ospedali, si è voluto creare questi servizi come delle pure e semplici commodities, come quando io compro un bullone, non vedo il capitolato di quel bullone, quale mi costa meno?

Ecco, voi capite che se mettiamo tutte queste cose insieme, un ospedale nel tempo va a perdere prestazioni, ma va a perdere la qualità di prestazioni, va a perdere qualità di tempo che il paziente ha dentro l’ospedale. Noi abbiamo fatto uno studio come AIOP e, sembrerà strano, ma se noi applichiamo, e questo è anche il gioco che si può fare con i numeri, come il dato aggregato in sanità…

Se noi applichiamo dei semplici fattori, vale a dire: quanto si spende in Italia a livello pro capite di sanità per cittadino e quanti anni è la vita media, noi siamo i primi al mondo, perché noi spendiamo ormai meno di 3000 euro pro capite e viviamo oltre i 75 anni, ma, attenzione, da quando sono subentrati i tagli lineari, da quando c’è la riforma del Titolo V si sta invertendo tutto questo, in Calabria è scesa la vita media, quindi se non interveniamo adesso quella che è l’eccellenza italiana più della Ferrari avrà un’inversione di tendenza.

Noi lavoriamo anche in Calabria, noi lavoriamo anche in Sicilia, lì la situazione è molto diversa, molto diversa, e soprattutto il legislatore deve capire che poi bisogna dirci la verità, perché se noi vogliamo continuare ad avere un sistema Beveridge, ossia universale, dove purtroppo ci sta un erogatore di servizi che è pubblico ed è anche controllore di servizi, in Italia c’è una difformità, che poi in questa camera c’è anche il legislatore, diciamo che negli altri paesi che applicano il Beveridge ci sta il legislatore da una parte, controllore ed erogatore dall’altra parte e ci stanno poi allocazioni di servizi che vengono affidati anche a privati, ma con un sistema universale dobbiamo dirlo che non è più possibile con questi soldi che vengono erogati.

Quindi oggi il legislatore, in funzione delle Regioni e dei Direttori delle Asl, si sta nascondendo, ogni anno leva i LEA e poi dice: “Va be’, vedetevela voi, combattete voi con i cittadini”! Questo non può più funzionare perché prima o poi il sistema si rompe, e dobbiamo intervenire da subito, tutti insieme dobbiamo capire anche la sanità locale. Io capisco anche che in queste zone, io vengo da Roma, vengo spesso a Latina, arrivare fino a qua non è semplice, quindi pensare che si possa avere un punto nascita o un ospedale da queste parti è impensabile! Però io cittadino che scelgo di vivere qua, e voglio vivere qua, devo avere delle risposte, chiaramente il primo accesso, e questo si vede in tutto il mondo, sono i medici di base, devono diventare dei riferimenti, Zingaretti magari con le case della Salute vorrebbe accentrare diciamo tutta…, perché il mondo vuole anche questo, quindi non è una cosa sbagliata, creare proprio dei medici di base che lavorino in equipe, è una cosa molto giusta, però, ecco, noi dobbiamo capire che spesso per lottare su delle cose che noi riteniamo indispensabili, un punto nascita a un chilometro, in realtà dobbiamo abbandonare questa idea perché innanzitutto, se ho un discorso di prevenzione efficiente, non serve. Grazie.

* Presidente nazionale di Aiop Giovani

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